这是什么
想象你面前放了好几片瑞士奶酪叠在一起，每片奶酪上的洞位置不同。正常情况下，一片奶酪的洞被另一片挡住了，光穿不过去。但当所有奶酪的洞恰好排成一条线——光就能直接穿透。安全事故就是这样发生的：每道防线都有漏洞，平时没关系，但当所有防线的漏洞恰好同时对齐，灾难就穿透了所有保护层。
什么时候用
分析安全事故根因、设计多层防御系统、医疗质量管理、航空安全、网络安全架构
什么时候别用
单一因素导致的简单问题，或者资源有限只能建一道防线时的优先级选择
怎么用
- 1
清点你的防线
列出当前系统中防止某类事故的所有防线——规章制度、技术系统、人员检查、应急措施
- 2
找每道防线的'洞'
每道防线都有漏洞，诚实地找出来：哪些规则没人遵守？哪些设备偶尔失灵？
- 3
防止漏洞对齐
关键不是消灭所有洞（做不到），而是确保不同防线的洞不会同时对齐——错开它们的位置
- 4
增加防线层数
防线越多，所有洞同时对齐的概率就越低。这就是'纵深防御'的思路
真实例子
特内里费空难——史上最惨烈的航空事故
1977年，两架波音747在特内里费机场跑道上相撞，583人死亡。事后分析发现：大雾导致能见度低（防线1失效），空管语言沟通有歧义（防线2失效），副驾驶没有质疑机长（防线3失效），飞机偏离了跑道中线（防线4失效）。四片奶酪的洞完美对齐，酿成航空史上最惨痛的事故。
新冠疫情初期为何失控
2020年初新冠快速传播就是瑞士奶酪模型的教科书案例：早期预警系统反应慢（洞1）、国际航班没有筛查（洞2）、社区防控意识薄弱（洞3）、医疗物资储备不足（洞4）、检测能力跟不上（洞5）。每一片奶酪单独看都有漏洞，它们同时对齐时病毒就如入无人之境。后来各国补上了几层奶酪，情况才逐渐受控。